Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
и грипп – самая частая инфекционная патология детского возраста [2,3,6,10]. При этом у детей среди всех инфекционных заболеваний на долю ОРВИ и гриппа приходится до 90% [10].
Следует отметить, что в России заболеваемость гриппом у детей в течение последних 3 лет (2004–2006 гг.) находится на стабильно невысоком уровне, не превышающем 1045–1638 случаев на 100000 детского населения. В то же время в указанный период существенно повысилась частота ОРВИ (с 65471 на 100000 в 2004 г. до 72632 на 100000 в 2006 г.) [2]. При этом наиболее часто ОРВИ регистрируют у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно в ясельных группах [6,8].
Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у «организованных» детей младшего возраста обусловлен целым рядом причин. Среди них наиболее значимыми следует считать возрастные особенности иммунитета (третий критический период иммуногенеза), отсутствие иммунологического опыта по отношению к большинству респираторных вирусов, эпидемиологические предпосылки (расширение контактов, частые «заносы» инфекции в коллектив из-за несоблюдения режимных мероприятий, высокая контагиозность возбудителей) и др. У детей раннего возраста кроме более высокого уровня заболеваемости значительно чаще встречаются тяжелые формы ОРВИ и имеется высо- кий риск развития серьезных осложнений.
Нельзя не отметить и экономические потери от ОРВИ и гриппа. Так материальные затраты государства на 1 случай ОРВИ составляют, в среднем, 1115 руб., а общий ущерб экономики России только в период эпидемии гриппа находится на уровне 50 млрд. руб. и более. Учитывая, что острые респираторные инфекции являются серьезной проблемой не только для здравоохранения, но и для экономики страны в целом, становится понятным почему вопросам профилактики ОРВИ и гриппа уделяется такое пристальное внимание [5,6,8–12].
Наиболее эффективным способом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация [9,12]. Однако возможности вакцинопрофилактики острых респираторных инфекций вирусной этиологии существенно ограничены, т.к. эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против вируса гриппа. При этом следует отметить, что противогриппозные прививки, широко используемые в последние годы, позволили существенно уменьшить заболеваемость гриппом среди вакцинированных. Кроме этого массовая иммунизация против гриппа дошкольников и учеников 1–4 классов, введенная в Национальный календарь прививок в 2006 г. [6], позволяет не только снизить частоту гриппа среди привитых детей, но и значительно уменьшает заболеваемость данной инфекцией в организованных коллективах в целом.
Обсуждая вопросы активной специфической иммунопрофилактики гриппа особое внимание должно быть уделено противопоказаниям к прививкам, режиму дозирования, способу применения вакцин, а также оптимальным срокам иммунизации. Абсолютными противопоказаниями для применения гриппозных вакцин являются аллергия к белкам куриного яйца, а также анамнестические данные о сильных реакциях или осложнениях на прививки от гриппа. Постоянному отводу от прививок подлежат также дети, имеющие аллергию к аминогликозидам, если вакцинный препарат их содержит. Для живых вакцин противопоказаниями также являются иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия и злокачественные заболевания. К временным противопоказа ниям относят острые заболевания и период обострения хронических болезней [6].
Наиболее оптимальными сроками вакцинации детей против гриппа являются сентябрь-октябрь, т.к. при этом к моменту эпидемического подъема заболеваемости успевает сформироваться протективный уровень прививочного иммунитета (в среднем через 4 недели после законченной иммунизации). Все современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, т.к. содержат штаммы (или их антигены) 3 актуальных вирусов гриппа – А(Н1N1), A(H3N2) и В [9]. В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины [1].
В качестве живой вакцины против гриппа, применяемой в педиатрической практике, используется отечественная «гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная вакцина для детей 3–14 лет» [1,9]. При этом живую противогриппозную вакцину нельзя применять у детей младше 3-летнего возраста. Данный тип вакцин вводится интраназально – по 0,25 мл в каждый носовой ход, 2-кратно с интервалом 3–4 нед.
Среди инактивированных гриппозных вакцин различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные. Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных вакцин высокая, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты более реактогенны. В связи с этим цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения – их использование не разрешено у детей младше 7 лет. Кроме этого имеются и особенности применения цельновирионных вакцин у детей – их следует использовать только интраназально [1,9].
Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их низкую реактогенность и хорошую переносимость. К расщепленным вакцинам относятся ваксигрип, бегривак, флюарикс. Большинство сплит-вакцин разрешены для использования у детей, начиная с 6-месячного возраста [1,9].
Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены (гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет высокую их иммуногенность и хорошую переносимость. К субъединичным вакцинам относятся гриппол, инфлювак, агриппал. Данные препараты, также как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста. Сле дует отметить, что иммунизацию против гриппа необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму дозирования. Так прививки расщепленными и субъединичными вакцинами у детей первых 9 лет жизни, ранее не иммунизированных и не болевших гриппом, должны проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет 11 мес. рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста – по 0,5 мл [11,12]. При строгом отборе детей, подлежащих вакцинации, соблюдении регламентируемых сроков иммунизации, режима дозирования и способа применения прививки, как правило, характеризуются высоким профилактическим эффектом. Побочные и нежелательные явления при этом встречаются редко.
Для неспецифической профилактики острых респираторных вирусных инфекций гриппозной и негриппозной этиологии у детей применяются иммуномодулирующие препараты такие, как интерфероны (природные и рекомбинантные) и их индукторы (биологические и химические), а также иммуномодуляторы бактериального происхождения (высокоочищенные бактериолизаты, производные мурамил-дипептида, рибосомально-протеогликановые комплексы). В последние годы особый интерес вызывает возможность практического применения такого индуктора эндогенного интерферона, как анаферон детский. Анаферон детский – препарат, содержащий сверх малые дозы антител к ИФН-гамма, характеризуется высокой эффективностью и безопасностью [1]. При этом в ряде исследований показано, что анаферон обладает не только терапевтическим, но и рофилактическим действием, в том числе и у часто болеющих детей [4,7].
Следует особо подчеркнуть, что максимальное снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями, как гриппозной, так и негриппозной этиологии достигается в тех случаях, когда вакцинацию против гриппа проводят в комбинации с неспецифическими иммунопрофилактическими средствами [6,8].
Для этого на первом – предвакцинальном – этапе (за 2–4 недели до предполагаемой прививки) целесообразно начать прием неспецифического иммунопрофилактического средства. Затем на фоне терапии иммуномодулятором проводится вакцинация против гриппа (второй этап). После прививки (третий этап) – профилактическое применение иммуномодулятора необходимо продолжить на протяжении всего поствакцинального периода. При этом длительность курса профилактического приема иммуномодулятора определяется официальными рекомендациями для каждого препарата. Так для анаферона детского профилактический курс терапии составляет 3 месяца.
Какие же цели преследует комбинированное применение специфических и неспецифических иммунопрофилактических средств? Использование средств неспецифической иммунопрофилактики в предвакцинальный период сопровождается снижением заболеваемости интеркуррентными инфекциями. Так нами отмечено, что назначение анаферона детского в предвакцинальный период приводило к снижению заболеваемости ОРВИ в 1,6 раза. Уменьшение частоты ОРВИ в период, предшествующий иммунизации, позволило сократить число временных медотводов от вакцинации. Все это способствует увеличению охвата детей прививками, что является основой для формирования необходимого уровня коллективного иммунитета. В результате этого значительно уменьшается циркуляция эпидемического вируса гриппа в детском коллективе и существенно снижается риск заболевания данной инфекцией даже у непривитых.
Проведение вакцинации на фоне приема иммуномодулятора сопровождается формированием адекватного иммунного ответа. Так предварительные результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у детей, привитых против гриппа на фоне профилактического курса Анаферона детского, защитные титры поствакцинальных анти- тел к гемагглютининам актуальных штаммов вируса гриппа А/H1N1/Новая Каледония 20/99 и А/H3N2/Висконсин 67/04 выявляли в 1,8 и 1,4 раза чаще, чем в группе сравнения.
Продолжение приема иммуномодуляторов после прививки позволяет снизить частоту интеркуррентных заболеваний в поствакцинальный период, что не только способствует более адекватному формированию прививочного иммунитета, но и уменьшает риск развития ОРВИ, которые как правило некорректно трактуются, как осложнения прививки.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что иммунопрофилактика является наиболее эффективным способом предупреждения инфекционных заболеваний. При этом в настоящее время в арсенале правтического врача имеются высокоэффективные средства специфической и неспецифической иммунопрофилактики ОРВИ и гриппа. Рациональное их использование у детей позволяет не только существенно снизить заболеваемость острыми респираторными инфекциями, но и получить значимый позитивный эко- номический эффект как для каждой отдельной семьи, так и для бюджета страны в целом.
Литература
1. Государственный реестр лекарственных средств.– М.: МЗиСР РФ (интернет-версия www.drugreg.ru, обновление 15.06.2007).
2. Заболеваемость населения Российской Федерации. // Здоровье населения и среда обитания.– 2007. – №1 (166). – с. 50–51.
3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра.– М., 2005. – 61 с.
4. Куприна Н.П., Кокорева С.П., Семенченко Л.В. и др. Клинико-лабораторная эффективность препарата «Анаферон детский» в комплексном лечении часто болеющих детей. // Детские инфекции – 2005. – №3 – с.54–57.
5. «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27.06.01 №229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».– Приказ МЗиСР № 27 от 17.01.06.
6. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России.– М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.
7. Перевощикова Н.К., Басманова Е.Д., Казанская Т.В. Анаферон детский в программе реабилитации детей, часто болеющих ОРВИ на фоне патологии лимфоглоточного кольца. // Педиатрия – №6 – 2006. – с.65–69.
8. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. / Под ред. Л.С. Балевой, Н.А Коровиной.– М.: Агентство медицинского маркетинга, 2006. – 53 с.
9. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник).– М.: Серебряные нити, 2005. – 192 с.
10. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей.– М.: Гэотар Медицина, 1998. – 700 с.
11. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. // Morbid. Mortal. Wkly Rep.– 2004. – Vol. 53. – RR-6.
12. Red Book: 2006. Report of the Committee on Infection Diseases. 27rd: American Academy of Pediatrics, 2006, 992 p.